El viaje invisible de tus palabras tras una entrevista clínica

Entras a la consulta. Te sientas. “Doctor, últimamente me duele el pecho cuando subo escaleras”. Él asiente, te hace preguntas, te toma la tensión. Te ausculta. Anota algo. Al cabo de unos minutos te entrega una receta, tal vez una derivación. Tú das las gracias y te marchas.

Pero lo que no ves es lo que ocurre después. Porque la entrevista clínica no termina cuando cierras la puerta. Todo lo que has contado, tus síntomas, tus gestos, tus preocupaciones, incluso tu silencio debe transformarse en datos estructurados y codificados. Tus palabras no se quedan como palabras. Se convierten en códigos

Lo que para ti fue una conversación, para el sistema sanitario debe traducirse a un lenguaje muy distinto. Uno que no habla en frases, sino en códigos universales que garantizan que lo que has contado pueda ser entendido, procesado y compartido correctamente. Sin errores. Sin interpretaciones.

Esto no es opcional. En España, la codificación de la información médica es una obligación legal, pero también es una necesidad clínica, organizativa y tecnológica. Y todo empieza en la entrevista clínica.

No del todo. Codificar no es simplemente rellenar un formulario, es traducir lo que se ha dicho en la consulta, con todos sus matices, a un lenguaje estructurado. Por ejemplo, si un paciente dice: “Me duele la cabeza desde hace días”, el profesional no escribe eso tal cual. Lo traduce como cefalea persistente y lo codifica según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10-ES), con un código específico: R51.9.

Si el paciente comenta: “Estoy muy triste, no tengo ganas de nada”, ese estado anímico se interpreta como un posible trastorno depresivo, que se codifica en SNOMED CT con el código 35489007.

En una entrevista clínica también se habla de cosas como el sueño. Ante un “Tengo problemas para dormir por ansiedad”, la enfermería puede registrar que hay un patrón de sueño alterado, lo que en lenguaje NANDA se traduce al código 00095.

Incluso los medicamentos que mencionas son estructurados. Si dices que tomas paracetamol 650 cada 8 horas, la herramienta identifica el principio activo, la dosis y la vía, y lo vincula a su código en RxNorm para evitar confusiones: 161.

Y hasta la persona que te atiende tiene un código. Si fue una enfermera pediátrica, el sistema debe reflejarlo correctamente según el Catálogo Nacional de Ocupaciones (CNO), por ejemplo con el código 21201035.

Como ves, la entrevista clínica se convierte, poco a poco, en una estructura de datos. Una traducción silenciosa que ocurre entre líneas. Cada uno de estos códigos tiene una función: organizar la información clínica, facilitar la comunicación entre profesionales, conectar sistemas informáticos, hacer seguimiento de tratamientos, controlar estadísticas, planificar recursos… Todo esto nace en la entrevista clínica.

Durante una sola entrevista clínica pueden intervenir varios sistemas de codificación como ya hemos visto en los ejemplos anteriores. Algunos de los más importantes en España son:

La Clasificación Internacional de Enfermedades (10ª revisión, versión española) se utiliza para registrar diagnósticos.

¿Cómo se codifica?

Directamente en el sistema informático de historia clínica electrónica. En la mayoría de comunidades, el médico selecciona el diagnóstico desde un listado desplegable, o lo busca escribiendo la descripción. El sistema devuelve el código CIE-10-ES correspondiente (por ejemplo, Asma persistente moderada se codificaría con J45.4).

¿Cuándo se codifica?

En el momento de cerrar el episodio clínico o tras la entrevista clínica. En hospitales, también lo hacen los servicios de documentación clínica tras el alta médica.

¿Dónde se guarda?

Se integra automáticamente en la historia clínica electrónica del paciente y queda disponible para estadísticas sanitarias, gestión, facturación (en centros privados), investigación, etc.

Una base de datos clínica gigante. Mucho más detallada que CIE. Permite codificar síntomas, procedimientos, antecedentes, factores sociales… Es el lenguaje más granular del mundo médico.

¿Cómo se codifica?

A través de sistemas clínicos que integran SNOMED, como plataformas de salud interoperables.

¿Cuándo se codifica?

Durante o después de la entrevista clínica, especialmente en ámbitos donde se requiere alta precisión (como UCIs, salud digital, interoperabilidad entre centros).

¿Dónde se guarda?

En historias clínicas electrónicas avanzadas, bases de datos de investigación, o plataformas interoperables como las del SNS (Sistema Nacional de Salud) digital.

Utilizada sobre todo por enfermería. No codifica enfermedades, sino respuestas humanas ante problemas de salud. ¿El paciente duerme mal? ¿Tiene miedo? ¿Riesgo de caídas? NANDA lo registra.

¿Cómo se codifica?

A través del software de enfermería (por ejemplo, módulos específicos del sistema HIS – Sistema de Información Hospitalario). Se selecciona el diagnóstico desde una lista estandarizada de problemas de enfermería (como «deterioro de la movilidad física», «ansiedad», etc.).

¿Cuándo se codifica?

Después de la entrevista clínica de enfermería, al planificar cuidados o registrar una valoración inicial.

¿Dónde se guarda?

En la historia clínica de enfermería del paciente, y se utiliza para el plan de cuidados y seguimiento.

El diccionario de los medicamentos. No importa cómo se llame la marca: RxNorm identifica el principio activo, la dosis, la vía de administración. Evita errores y facilita automatización.

¿Cómo se codifica?

En muchos casos, se hace de forma automática desde los sistemas de prescripción electrónica. Cuando el profesional selecciona un medicamento genérico o de marca, el sistema lo traduce a su identificador estándar (principio activo, dosis, forma farmacéutica).

¿Cuándo se codifica?

Durante la receta electrónica, justo después o durante la entrevista clínica.

¿Dónde se guarda?

En la receta electrónica, en el sistema farmacéutico nacional y en la historia clínica del paciente.

El Catálogo Nacional de Ocupaciones no solo se usa para codificar al profesional que te atiende (médico de familia, pediatra, enfermero, fisioterapeuta…), sino que también puede codificar tu ocupación como paciente, cuando esta información resulta relevante: por ejemplo, si trabajas en la construcción y presentas dolores musculares, o si eres conductor y tienes problemas visuales. En esos casos, tu profesión también se codifica para contextualizar mejor tu salud.

¿Cómo se codifica?

El profesional puede introducir la ocupación del paciente (si es relevante) en un campo libre o estructurado. En algunos centros, especialmente en atención sociosanitaria o salud laboral, se selecciona desde un listado oficial con códigos CNO (como electricista, agricultor, teleoperador, etc.).

¿Cuándo se codifica?

Al realizar la historia social o laboral del paciente. También al registrar al profesional que realizó la atención (automáticamente vinculado a su perfil en el sistema).

¿Dónde se guarda?

En el apartado sociodemográfico del paciente, o en informes específicos donde la ocupación sea relevante.

La próxima vez que digas “me duele algo”, piensa en todo lo que viene después. Tu médico no solo te escucha, también comienza a clasificar, traducir y organizar mentalmente toda la información que recibe durante la entrevista clínica. Este proceso es clave para que tu historia médica sea completa y útil.

Ahí es donde entra Relisten. Nuestra aplicación graba (siempre con tu permiso), transcribe, analiza y codifica automáticamente los conceptos clínicos de la conversación. Sin añadir carga al profesional de la salud: él solo tiene que revisar. Así de simple.

¿Y por qué debería importarte como paciente? Porque si lo que cuentas no se codifica bien, tu historia médica puede quedar incompleta, y eso puede afectar diagnósticos, tratamientos o el seguimiento con otros especialistas.

La entrevista clínica es el momento más humano de la atención sanitaria, pero gracias a nuestra tecnología también puede ser el más útil: una fuente rica, legalmente válida y clínicamente aprovechable.

En definitiva, codificamos la entrevista clínica para que tu salud no se pierda en la traducción.